Yoğun Bakımda Yapılması Gerekenler ve kvc yoğun bakım
Hastaların yoğun bakım servislerine alınmaları sonrasında mutlak yapılması gereken tıbbi hizmetler vardır. Bunları önem sırasına göre aşağıdaki gibi sıralanabilirler:
Yoğun Bakımda Monitörizasyon
Yoğun bakımlara talep arttıkça, hastaların bakım ve tedavilerinde de daha farklı bakış açıları oluşmuştur ve bu gelişmeler beraberinde hastaların fizyolojik ve patolojik verilerine ulaşmamızı sağlayan monitörizasyon yöntemlerinde de çeşitliliğe neden olmuştur. Tüm branşlarda olduğu gibi bu gelişme, teknolojideki gelişme ile birlikte olmaktadır.
Yoğun bakımlarda; non-invaziv ve invaziv olmak üzere iki türlü monitörizasyon uygulanmaktadır. İnvaziv moni-torizasyonda temel prensip, vücudun bazı bölgelerindeki oldukça spesifik bi-yofiziksel olayları, elektriksel sinyallere dönüştürerek gözle izlenebilir, ölçülebilir, kaydedilebilir hale getirmektir. Yoğun bakımda hastaların tedavisindeki ilk adım, hemodinamik fonksiyonların kantitatif olarak değerlendirilmesidir. Hemodinamik monitörizasyon ile bazı parametreler direkt olarak (arteriyel kan basıncı, santral venöz basınç, pulmoner arter basınçları, kalp debisi gibi) diğer bazı parametreler ise direkt parametrelerden hesaplanarak elde edilir (siste-mik vasküler rezistans, atım hacmi, pulmoner vasküler rezistans gibi)
2. Hipoksemi ve Hiperkapninin Değerlendirilmesi
Yoğun bakım hastalarında, arteriyel kandan alınan örnekle bakılabilen kan gazı analizi son derece önemlidir. Verilmekte olan solunum desteğinin yeterliliğini anlamak için kıymetli bir veridir. Pa02de önemli bir düşme olduğunda hipoksemiden, PaCQ2>46 mmHg ise. hiperkapniden sozedilir. Arteriyel kan tablosu invaziv olduğu gibi non-invaziv de değerlendirilebilir. Bunun için pulse oksimetri kullanılmaktadır
3. Havayolu Kontrolü ve Entübasyon
Solunumu duran ya da yetersiz hale gelen tüm olgularda, havayolunu kontrol altına almak yoğun bakım ünitelerinin en önemli işlemlerindendir. Bu nedenle, bütün yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan doktor ve hemşirelerin, yeterli solunumu sağlayacak ve acil havayolu kontrolü yapabilecek şekilde eğitilmiş olmaları gerekir. Havayolu kontrolü ve entübasyon yöntemleri daha önce anlatılmıştır
4. Trakeotomi
Yoğun bakımlarda solunum aygıtı aracılığı ile solutulacak olan olgularda, nazotrakeal aspirasyon ve fizyoterapi ile trakeobronşiyal temizliğe dikkat edilse bile, sekresyonlar temizlenemedi-ğinde ya da akut durumun uzayacağı anlaşıldığında, belli bir süre sonra trakeotomi açılma endikasyonu doğacaktır. Bunun bir başka nedeni ise; endotra-keal tüpün uzun süre kalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek önemli komp-likasyonlardır.
Trakeal entübasyon komplikasyonla-rı, çoğu kez tüpün kendisinden ya da kafından kaynaklanır ve kafa ait problemler her zaman daha fazladır. Her ne-kadar son yıllarda kullanıma giren düşük kaf basınçlı tüplerin daha az hasara neden olduğu iddia edilse de, kesin bir korunma söz konusu değildir. Yoğun bakımlarda en tartışmalı konu; trakeotomi kararının ne zaman verileceğidir. Komplikasyonun uzun süreli entübasyonlardan sonra hiç görülmemesine karşın, çok kısa sürede bile görülebilir olması, trakeotomi açma kararında sürenin 24 saat ile 3 hafta arasında değiş-mesine neden olmaktadır. Yoğun bakımlarda, cerrahi trakeotomi uygulamaları yanında özellikle uygun olgularda perkütan krikotirotomi yada perkütan dilatasyonal trakeotomi uygulanmaktadır. Günümüzde oldukça sık uygulanmakta olan perkütan trakeotomi 1976 yılında ilk defa acil olarak uygulanmış ise de, bugün %77 oranında elektif bir girişimdir. Hastalarda uzun süreli mekanik ventilasyona olanak tanır, sekres-yonların atılımında kolaylık sağlar.
5. Mekanik Ventilasyon
Yeterli solunum yapamayan ve me-dikal tedavi ile çözüme ulaşılamayan tüm olgularda, solunum işi yapay olarak sürdürülmelidir. Bu konuda yoğun bakımlarda yapay solunum aygıtları bulunmaktadır (ventilatör, respiratör) ve bunlar solunum yollarında siklik basınç değişiklikleri yaratarak akciğerlere gaz alış-verişini sağlayan aletlerdir. Üç temel prensipte geliştirilmişlerdir:
1- Negatif basınç ventilatörleri
a. Tank Ventilatör
b. Cuirass Ventilatör
2- Pozitif basınçlı ventilatörler
a. Basınç sikluslu
b. Volüm sikluslu
c. Zaman sikluslu
d. Akım sikluslu
3- Yüksek frekanslı ventilatörler
a. Jet ventilatör
b. Ossilatör
Günümüzde, yoğun bakımlarda po-ziîif basınçlı ventilatörler kullanılmaktadır
16 Mayıs 2010 Pazar
Pediatrik Triyaj Muayenesi
Pediatrik Triyaj Muayenesi
Kurum politikasına bağlı olarak triyaj muayenesi esas yakınmayı öğrenme ve çocuğa bakmayı içeren basit bir muayene olabilir. İlk değerlendirme; yaşam bulgulannı alma, antipiretik verme veya kı-nkları sarma gibi bazı tedavileri kapsayabilir.
Hangi triyaj protokolü mevcut olursa olsun, en önemli aşama gözlem ve öyküyü içeren acil değerlendirmedir.
Triyaj alanında sadece birincil (primer) değerlendirme yapılmasına karşın, ikincil (sekonder) değerlendirme de bu tartışma kapsamına alınmıştır.
Öykü ve Gözlem
Triyajda iki numaralı kuralı hatırlayacak olursak öykü pediatrik triyajın önemli bir parçasıdır. Küçük çocuklarda öykü genel olabilir ve ailenin bunu anlatma yeteneği ile sınırlıdır. "Detaylı" ipuçları (alerjiler, ilaçla tedaviler, geçmiş tıbbi anemnez, son yemek, kazanın etrafındaki olaylar) öyküyü tam almada yararlıdır. Geçmiş tıbbi öykü; eğer çocuk önceden değerlendirmeyi etkileyecek bir durumla karşılaşmışsa önemlidir (Doğumsal kalp hastalığı veya kronik solunum sorunu). Aileye "Genellikle çocuğunuz nasıldır!" ve "Onun durumu size normal geliyor mu? gibi sorular sorulabilir.
Gözlem değişkenlerinin (neşelilik, göz teması, çevreye dikkat gibi) ciddi hastalığı tahmin etmede öyküden daha önemli olduğu gösterilmektedir. Triyajı yapan kişi öyküyü alırken veya değerlendirmeyi yaparken aynı zamanda çocuğu gözlemleyebilir. Çocuğun kendisini rahat hissetmesi için gözlem muayeneden farklı bir olgu olarak da yapılabilir ve AB çalışanlarının daha fazla zamanını alabilir.
Hasta çocuğu belirlemeye yardımcı olmak için gözlem ölçekleri ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu puanlama sistemi geneldir ve herhangi bir organ sistemi için geçerli değildir.
Pediatrik Primer Tanılama
Birincil tanılama ABC'lerin değerlendirmesini ve nörolojik durumu içerir. Acilliği belirlemek için triyaj'da yapılan değerlendirmenin sadece bir bölümünü oluşturabilir.
Solunum Tanılaması
Üç numaralı kural burada geçerlidir. Solunum sıkıntısı olan çocuk acil dikkat gerektirir. Triyaj hemşiresi Tablo 1-2'de listelenen gözlem değişkenlerini ve solunum sıkıntısnın derecesini belirleyebilmek için klinik bulgu ve belirtileri kullanabilir. Solunum yakınması ile AB'e gelen ama oraya buraya koşan ve durumu iyi gözüken bir çocuk büyük olasılıkla solunum sıkıntısı içerisinde değildir. Oysa, huzursuz, soluk bir çocuk ciddi şekilde rahatsız olabilir.
Solunum sıkıntısının belirti ve bulguları aşağıdakileri içerir:
1. İnterkostal çekilmeler,
2. Burun yanması ve burun kanadı solunum (accessory kasların kullanımı)
3. Takipne,
4. Normal olmayan solunum sesleri: Wheezing ve horultu alt solunum yolu, öksürük veya stridor ise genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun göstergesidir.
5. Disfaji ve ağızdan soluma genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun belirtisidir.
a. Bradikardi,
b. Huzursuzluk veya bilinç düzeyinde azalma,
c. Soluk deri veya siyanoz (siyanoz ciddi hipoksi'yi gösteren son bulgudur),
d. Baş sallama (her nefesde başın aşağı yukarı hareketi),
e. Çocuğun belirli bir pozisyonda kalmak istemesi
f. Hipoventilasyon veya apne.
Genellikle çocuk muayene sırasında anne veya babasının kucağında kalabilir. Çocuğun üst giysileri göğüs hareketlerini gözlemleyebilmek ve solunum sesini duyabilmek için açılır. Oksijen doygunluk düzeyi sorunun derecesini belirlemede yardımcı olur ve eğer nabız ölçer (oksimetre) var ise triyaj sırasında ölçmek kolaydır.
Solunum sıkıntısı içerisindeki çocuk acil triyaj ve girişimi gerektirir. Solunum sorununun tanısı öyküye, klinik belirti ve bulgulara dayanır.
Solunum sıkıntısında tedavi; tanı ve oksijen uygulamaktan ibarettir. Oksijen kanülü, maske veya "blowby" (ailenin oksijen kanülünü bebeğin ağzı ve burun delikleri önünde tuttuğu, oksijenin üfleyerek verildiği teknik) tekniği aracılığı ile uygulanabilir.
Solunum sıkıntısı olan çocuk için diğer girişimler aşağıdakileri içerir:
1. Çocuğun rahat bir pozisyonda kalmasına izin vermek,
2. Ailenin çocukla beraber kalmasına izin ve çocuğu tutmasına olanak sağlamak,
3. Hekimin çocuğu mümkün olduğu kadar erken görmesini sağlamak,
4. Artan sıkıntı belirtilerini gözlemek.
Ciddi solunum sıkıntısı olan çocuğun bronkodilatasyon ve entü-basyon içeren diğer uygulamalara gereksinimi olabilir.
Kardiyovasküler Tanılama
Çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin amacı; şoku veya şokla sonuçlanabilecek durumları tanımak ve kardiyovasküler yıkımlara engel olmak için girişimde bulunmaktır. Hastalık ya da yaralanmanın öyküsü belirti ve bulguları yorumlamada önemlidir. Ayrıca aşağıdaki unsurları gözlemlemek de önemlidir:
1. Çocuğun rengi: Beniz sarılığı; düşük kardiyak output'nn sebep olduğu azalmış perrüzyonu gösterir.
2. Kapiller doluluk: Kapiller doluluk, tırnak yatağına veya alına basınç uygulayarak ölçülebilir.
İki saniyede olması gereken dolaşım dönüşü izlenir. Beş saniyelik ya da daha fazla olan gecikme anormaldir.
3. Bilinç düzeyi: Beyine giden azalmış perfüzyon letarji ve bilinç bulanıklığına neden olabilir.
Triyaj hemşiresi aşağıdaki durumları değerlendirmelidir:
a) Deri turgoru: Mukoz membranın nemliliği kontrol edilir.
b) Önjbntanel (Anteriorfontanel): Kabarık fontanel intrakra-niyal basınç artışını gösterebilir. Oysa çökük fontanel sıvı kaybının göstergesidir.
c) Periferal nabız oranı: Ekstremitelere giden azalmış perfüzyon zayıf periferal nabızla sonuçlanır.
d) Yaşam bulguları: Vücut ısısı, nabız oranı, solunum oranı ve kan basıncıdır.
Yaşam bulgularının ölçülerek kayıtlara geçirilmesi gerekir. (Kural 5.'ı hatırlayın). Erken şokta olan çocuklar kompansasyon yeteneklerinden dolayı normal kan basıncı değerleri verebilir. Kan basıncında düşme acil girişimi gerektiren ciddi bir işarettir. Kan basıncı azalmadan önce çocuk büyük miktarlarda kan kaybedebilir. Tablo 1-4'de ortalama kan basıncı yaşlara göre verilmiştir. Kan basıncı aşağıdaki formül kullanılarak da tahmin edilir.
Sistolik basınç = 80 + (Yaş(yıl) x 2)
Taşikardinin çocukta ilk şok belirtisi olmasına karşın değerlendirilmesi genellikle zordur. Çünkü taşikardi aynı zamanda ateş veya korku ile bağlantılıdır. Kalp çarpıntısı, halsiz bir çocukta erken şok belirtisi olabilir. Kompanse etmek için, kardiyak outputun azalmasıyla kalp atım hızı artacaktır. Yenidoğan dolaşan kan hacmi yaklaşık 90 ml/kg'dır; bebek,yaklaşık 80 ml/kg; biraz büyük çocuklar 70 ml/kg; bir yetişkin 65-70 ml/kg kan hacmine sahiptir. Çocuklar fark edilmeyen kanamadan dolayı yetişkinlerden daha hızlı hipovolemik şoka girebilirler. Ayrıca, hücreler arası sıvı içerisinde bulunan toplam vücut suyunun oranındaki fazlalıktan dolayı, sıvı alımında azalma.sıvı kaybında artma olan bir çocuk, kusma ve ishal nedeni ile çok hızlı dehidrate olabilir.
Şokun tedavisinde hedefler; erken tanı, havayolunu açık tutma ve damar yolundan sıvı vererek kan dolaşımını desteklemektir. Erken tanıma triyaj hemşiresinin sorumluluğunda olup sonucu etkileyen önemli bir faktördür. Şok tedavisi birinci bölümün şok konusu içerisinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Nörolojik Tanılama
Bir çocuğun nörolojik durumunu değerlendirmek için, birçok ölçek mevcuttur. Glasgovv koma ölçeği yaygın olarak kullanılan yöntemdir ve üçüncü bölümde tartışılmıştır.
Triyajda, nörolojik muayenenin iki önemli parçası öykü ve çocuğun bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir. USAV (Uyanık, sözlü uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranlara yanıt, yanıt vermiyor) hatırlatıcı ip uçları değerlendirmede ve bilinç düzeyini belirlemede, özellikle henüz konuşamayan çocuklarda kullanılabilir.
Öyküyü ve bilinç düzeyini değerlendirme çocuğun durumunu acil olarak sınıflandırma için yeterli olabilir. Herhangi bir çocukta bilinç düzeyinde değişiklik acil bir durum olarak düşünülür.
Yaygın kullanılan ip ucu, AEİAÜ TEPN hatırlatıcı ip uçlarıdır. Değişmiş bilinç düzeyi nedenleri göz önünde bulundurulduğu zaman yararlı olur
Bilinç düzeyindeki değişiklik ile AB'e gelen çocuğun tedavisi hava yolu, solunum, dolaşım ve hastalık ya da yaralanmanın tanılanmasın! kapsar.
Merkezi sinir sistemi hasarını önlemek için, çocuk kafa içi basınç artışı yönünden değerlendirilmelidir. Toksinler veya elektrolit dengesizliğinin varlığım ortaya koymak için, laboratuvar incelemesi istenebilir.
Pediatrik İkincil Tanılama
İkincil tanılama, yaşam bulgularının elde edilmesi ve çocuğun baştan aşağı gözden geçirilmesini içerir. Triyaj sırasında ikinci tanılama, esas şikayet bölgesinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Muayenenin geri kalan kısmı, hasta tedavi odasına götürüldüğü zaman yapılır. İkincil değerlendirme Tablo 1-6'da özetlenmiştir. Çocuğun ikincil değerlendirmesini yaparken hatırlanması gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır.
1. Yaralanma üzerine düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir (3. Kural).
2. Ailenin endişelerine kulak verilir (1. Kural). Şüpheli durumlarda çocuk istismarı düşünülmelidir.
3. Rapor etmede sorumluluklar unutulmamalıdır.
4. Bulgular diğer personele aktarılmalıdır ve değerlendirme bel-gelenmelidir. Anne-baba triyaj yapan ekip üyesine bilgileri sunar ve daha sonra tekrar belirtmek zorunluluğunda olmadığını düşünür.
5. Zamanı iyi değerlendirerek tüm çocuklar üzerinde değerlendirme yapılır. Çocuklarla ilgili değerlendirme, yeteneklerin gelişmesine yardımcı olacaktır.
Yaşam Bulguları
Bütün triyaj sistemleri, vücut ısısı, nabız, solunum, kan basıncı ve tartı dahil, ilk değerlendirmede yaşam bulgularını elde etmeyi içerir. Vücut tartısı "beşinciyaşam bulgusu" olarak düşünülebilir ve tüm ilaç tedavileri çocuğun tartısı üzerine temellendiği için gereklidir.
Kurum politikasına bağlı olarak triyaj muayenesi esas yakınmayı öğrenme ve çocuğa bakmayı içeren basit bir muayene olabilir. İlk değerlendirme; yaşam bulgulannı alma, antipiretik verme veya kı-nkları sarma gibi bazı tedavileri kapsayabilir.
Hangi triyaj protokolü mevcut olursa olsun, en önemli aşama gözlem ve öyküyü içeren acil değerlendirmedir.
Triyaj alanında sadece birincil (primer) değerlendirme yapılmasına karşın, ikincil (sekonder) değerlendirme de bu tartışma kapsamına alınmıştır.
Öykü ve Gözlem
Triyajda iki numaralı kuralı hatırlayacak olursak öykü pediatrik triyajın önemli bir parçasıdır. Küçük çocuklarda öykü genel olabilir ve ailenin bunu anlatma yeteneği ile sınırlıdır. "Detaylı" ipuçları (alerjiler, ilaçla tedaviler, geçmiş tıbbi anemnez, son yemek, kazanın etrafındaki olaylar) öyküyü tam almada yararlıdır. Geçmiş tıbbi öykü; eğer çocuk önceden değerlendirmeyi etkileyecek bir durumla karşılaşmışsa önemlidir (Doğumsal kalp hastalığı veya kronik solunum sorunu). Aileye "Genellikle çocuğunuz nasıldır!" ve "Onun durumu size normal geliyor mu? gibi sorular sorulabilir.
Gözlem değişkenlerinin (neşelilik, göz teması, çevreye dikkat gibi) ciddi hastalığı tahmin etmede öyküden daha önemli olduğu gösterilmektedir. Triyajı yapan kişi öyküyü alırken veya değerlendirmeyi yaparken aynı zamanda çocuğu gözlemleyebilir. Çocuğun kendisini rahat hissetmesi için gözlem muayeneden farklı bir olgu olarak da yapılabilir ve AB çalışanlarının daha fazla zamanını alabilir.
Hasta çocuğu belirlemeye yardımcı olmak için gözlem ölçekleri ve puanlama sistemi geliştirilmiştir. Bu puanlama sistemi geneldir ve herhangi bir organ sistemi için geçerli değildir.
Pediatrik Primer Tanılama
Birincil tanılama ABC'lerin değerlendirmesini ve nörolojik durumu içerir. Acilliği belirlemek için triyaj'da yapılan değerlendirmenin sadece bir bölümünü oluşturabilir.
Solunum Tanılaması
Üç numaralı kural burada geçerlidir. Solunum sıkıntısı olan çocuk acil dikkat gerektirir. Triyaj hemşiresi Tablo 1-2'de listelenen gözlem değişkenlerini ve solunum sıkıntısnın derecesini belirleyebilmek için klinik bulgu ve belirtileri kullanabilir. Solunum yakınması ile AB'e gelen ama oraya buraya koşan ve durumu iyi gözüken bir çocuk büyük olasılıkla solunum sıkıntısı içerisinde değildir. Oysa, huzursuz, soluk bir çocuk ciddi şekilde rahatsız olabilir.
Solunum sıkıntısının belirti ve bulguları aşağıdakileri içerir:
1. İnterkostal çekilmeler,
2. Burun yanması ve burun kanadı solunum (accessory kasların kullanımı)
3. Takipne,
4. Normal olmayan solunum sesleri: Wheezing ve horultu alt solunum yolu, öksürük veya stridor ise genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun göstergesidir.
5. Disfaji ve ağızdan soluma genellikle üst solunum yolu obstriksiyonunun belirtisidir.
a. Bradikardi,
b. Huzursuzluk veya bilinç düzeyinde azalma,
c. Soluk deri veya siyanoz (siyanoz ciddi hipoksi'yi gösteren son bulgudur),
d. Baş sallama (her nefesde başın aşağı yukarı hareketi),
e. Çocuğun belirli bir pozisyonda kalmak istemesi
f. Hipoventilasyon veya apne.
Genellikle çocuk muayene sırasında anne veya babasının kucağında kalabilir. Çocuğun üst giysileri göğüs hareketlerini gözlemleyebilmek ve solunum sesini duyabilmek için açılır. Oksijen doygunluk düzeyi sorunun derecesini belirlemede yardımcı olur ve eğer nabız ölçer (oksimetre) var ise triyaj sırasında ölçmek kolaydır.
Solunum sıkıntısı içerisindeki çocuk acil triyaj ve girişimi gerektirir. Solunum sorununun tanısı öyküye, klinik belirti ve bulgulara dayanır.
Solunum sıkıntısında tedavi; tanı ve oksijen uygulamaktan ibarettir. Oksijen kanülü, maske veya "blowby" (ailenin oksijen kanülünü bebeğin ağzı ve burun delikleri önünde tuttuğu, oksijenin üfleyerek verildiği teknik) tekniği aracılığı ile uygulanabilir.
Solunum sıkıntısı olan çocuk için diğer girişimler aşağıdakileri içerir:
1. Çocuğun rahat bir pozisyonda kalmasına izin vermek,
2. Ailenin çocukla beraber kalmasına izin ve çocuğu tutmasına olanak sağlamak,
3. Hekimin çocuğu mümkün olduğu kadar erken görmesini sağlamak,
4. Artan sıkıntı belirtilerini gözlemek.
Ciddi solunum sıkıntısı olan çocuğun bronkodilatasyon ve entü-basyon içeren diğer uygulamalara gereksinimi olabilir.
Kardiyovasküler Tanılama
Çocuklarda kardiyovasküler değerlendirmenin amacı; şoku veya şokla sonuçlanabilecek durumları tanımak ve kardiyovasküler yıkımlara engel olmak için girişimde bulunmaktır. Hastalık ya da yaralanmanın öyküsü belirti ve bulguları yorumlamada önemlidir. Ayrıca aşağıdaki unsurları gözlemlemek de önemlidir:
1. Çocuğun rengi: Beniz sarılığı; düşük kardiyak output'nn sebep olduğu azalmış perrüzyonu gösterir.
2. Kapiller doluluk: Kapiller doluluk, tırnak yatağına veya alına basınç uygulayarak ölçülebilir.
İki saniyede olması gereken dolaşım dönüşü izlenir. Beş saniyelik ya da daha fazla olan gecikme anormaldir.
3. Bilinç düzeyi: Beyine giden azalmış perfüzyon letarji ve bilinç bulanıklığına neden olabilir.
Triyaj hemşiresi aşağıdaki durumları değerlendirmelidir:
a) Deri turgoru: Mukoz membranın nemliliği kontrol edilir.
b) Önjbntanel (Anteriorfontanel): Kabarık fontanel intrakra-niyal basınç artışını gösterebilir. Oysa çökük fontanel sıvı kaybının göstergesidir.
c) Periferal nabız oranı: Ekstremitelere giden azalmış perfüzyon zayıf periferal nabızla sonuçlanır.
d) Yaşam bulguları: Vücut ısısı, nabız oranı, solunum oranı ve kan basıncıdır.
Yaşam bulgularının ölçülerek kayıtlara geçirilmesi gerekir. (Kural 5.'ı hatırlayın). Erken şokta olan çocuklar kompansasyon yeteneklerinden dolayı normal kan basıncı değerleri verebilir. Kan basıncında düşme acil girişimi gerektiren ciddi bir işarettir. Kan basıncı azalmadan önce çocuk büyük miktarlarda kan kaybedebilir. Tablo 1-4'de ortalama kan basıncı yaşlara göre verilmiştir. Kan basıncı aşağıdaki formül kullanılarak da tahmin edilir.
Sistolik basınç = 80 + (Yaş(yıl) x 2)
Taşikardinin çocukta ilk şok belirtisi olmasına karşın değerlendirilmesi genellikle zordur. Çünkü taşikardi aynı zamanda ateş veya korku ile bağlantılıdır. Kalp çarpıntısı, halsiz bir çocukta erken şok belirtisi olabilir. Kompanse etmek için, kardiyak outputun azalmasıyla kalp atım hızı artacaktır. Yenidoğan dolaşan kan hacmi yaklaşık 90 ml/kg'dır; bebek,yaklaşık 80 ml/kg; biraz büyük çocuklar 70 ml/kg; bir yetişkin 65-70 ml/kg kan hacmine sahiptir. Çocuklar fark edilmeyen kanamadan dolayı yetişkinlerden daha hızlı hipovolemik şoka girebilirler. Ayrıca, hücreler arası sıvı içerisinde bulunan toplam vücut suyunun oranındaki fazlalıktan dolayı, sıvı alımında azalma.sıvı kaybında artma olan bir çocuk, kusma ve ishal nedeni ile çok hızlı dehidrate olabilir.
Şokun tedavisinde hedefler; erken tanı, havayolunu açık tutma ve damar yolundan sıvı vererek kan dolaşımını desteklemektir. Erken tanıma triyaj hemşiresinin sorumluluğunda olup sonucu etkileyen önemli bir faktördür. Şok tedavisi birinci bölümün şok konusu içerisinde ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Nörolojik Tanılama
Bir çocuğun nörolojik durumunu değerlendirmek için, birçok ölçek mevcuttur. Glasgovv koma ölçeği yaygın olarak kullanılan yöntemdir ve üçüncü bölümde tartışılmıştır.
Triyajda, nörolojik muayenenin iki önemli parçası öykü ve çocuğun bilinç düzeyinin değerlendirilmesidir. USAV (Uyanık, sözlü uyaranlara yanıt, ağrılı uyaranlara yanıt, yanıt vermiyor) hatırlatıcı ip uçları değerlendirmede ve bilinç düzeyini belirlemede, özellikle henüz konuşamayan çocuklarda kullanılabilir.
Öyküyü ve bilinç düzeyini değerlendirme çocuğun durumunu acil olarak sınıflandırma için yeterli olabilir. Herhangi bir çocukta bilinç düzeyinde değişiklik acil bir durum olarak düşünülür.
Yaygın kullanılan ip ucu, AEİAÜ TEPN hatırlatıcı ip uçlarıdır. Değişmiş bilinç düzeyi nedenleri göz önünde bulundurulduğu zaman yararlı olur
Bilinç düzeyindeki değişiklik ile AB'e gelen çocuğun tedavisi hava yolu, solunum, dolaşım ve hastalık ya da yaralanmanın tanılanmasın! kapsar.
Merkezi sinir sistemi hasarını önlemek için, çocuk kafa içi basınç artışı yönünden değerlendirilmelidir. Toksinler veya elektrolit dengesizliğinin varlığım ortaya koymak için, laboratuvar incelemesi istenebilir.
Pediatrik İkincil Tanılama
İkincil tanılama, yaşam bulgularının elde edilmesi ve çocuğun baştan aşağı gözden geçirilmesini içerir. Triyaj sırasında ikinci tanılama, esas şikayet bölgesinin değerlendirilmesi ile sınırlıdır. Muayenenin geri kalan kısmı, hasta tedavi odasına götürüldüğü zaman yapılır. İkincil değerlendirme Tablo 1-6'da özetlenmiştir. Çocuğun ikincil değerlendirmesini yaparken hatırlanması gereken durumlar aşağıda sıralanmıştır.
1. Yaralanma üzerine düşünceyi yoğunlaştırmak gerekir (3. Kural).
2. Ailenin endişelerine kulak verilir (1. Kural). Şüpheli durumlarda çocuk istismarı düşünülmelidir.
3. Rapor etmede sorumluluklar unutulmamalıdır.
4. Bulgular diğer personele aktarılmalıdır ve değerlendirme bel-gelenmelidir. Anne-baba triyaj yapan ekip üyesine bilgileri sunar ve daha sonra tekrar belirtmek zorunluluğunda olmadığını düşünür.
5. Zamanı iyi değerlendirerek tüm çocuklar üzerinde değerlendirme yapılır. Çocuklarla ilgili değerlendirme, yeteneklerin gelişmesine yardımcı olacaktır.
Yaşam Bulguları
Bütün triyaj sistemleri, vücut ısısı, nabız, solunum, kan basıncı ve tartı dahil, ilk değerlendirmede yaşam bulgularını elde etmeyi içerir. Vücut tartısı "beşinciyaşam bulgusu" olarak düşünülebilir ve tüm ilaç tedavileri çocuğun tartısı üzerine temellendiği için gereklidir.
Mutlak Bagil ve Maksimum Nem Nedir
Nem Nedir, Nemlilik
Havadaki nemin kaynağı yeryüzündeki su kütleleridir. Okyanuslar, denizler, göller, kar ve bu/ örtüleri, bitki toplulukları ile nemli toprak yüzeylerinden buharlaşan sular atmosfere karışır. Su buharının tamamına yakını Troposfer'de bulunur.
Buharlaşma arttıkça havaya katılan nem miktarı da artar. Buharlaşma ise aşağıda belirtilen etmenlere bağlıdır:
a) Sıcaklık: Sıcaklık arttıkça buharlaşma şiddeti artar.
b) Buharlaşma yüzeyi: Buharlaşma yüzeyinin geniş ve nemli olması buharlaşmayı arttırır.
c) Rüzgâr: Rüzgâr hızı arttıkça buharlaşma hızlanır.
d) Havadaki nem oranı: Havadaki nem fazlaysa buharlaşma azdır.
Mutlak Nem nedir
1 m3, havanın içindeki nemin gram cinsinden değeridir.
Bir yerde sıcaklık arttıkça mutlak nem artar.
Mutlak nem kıyılardan iç kesimlere gidildikçe, Ekvator'dan uzaklaştıkça ve yükseldikçe azalır.
Bir yerde mutlak nem kıştan yaza, geceden gündüze geçildikçe artar.
Maksimum Nem
1 m3, havanın belli bir sıcaklıkta taşıyabileceği en fazla nem miktarıdır.
Sıcaklık arttıkça havanın nem taşıma kapasitesi artar.
Bağıl Nem (Nisbi = Oransal Nem)
Mutlak nemin ölçüm yapılan sıcaklıktaki maksimum neme oranıdır (yüzde olarak).
Bağıl Nem = Mutlak nem / Maksimum Nem x 100
İki ayrı bölgenin mutlak nemleri aynı, bağıl nemleri farklıysa mutlaka sıcaklıkları farklıdır.
Sıcaklık düştükçe bağıl nem oranı artar.
Bağıl nemi % 100 olan hava kütlesi, neme doymuş demektir.
Bağıl nem % 100'ü aşarsa yağış oluşur
Bağıl nem % 100'den az İse nem açığı vardır, yağış oluşmaz.
İki ayrı bölgenin sıcaklıkları aynı, mutlak nemleri farklı ise bağıl nemleri farklıdır.
Bağıl nemin fazla olduğu bölgeler, yeryüzündeki yağışlı alanlardır.
Çöllerde ise bağıl nem en azdır.
Havadaki nemin kaynağı yeryüzündeki su kütleleridir. Okyanuslar, denizler, göller, kar ve bu/ örtüleri, bitki toplulukları ile nemli toprak yüzeylerinden buharlaşan sular atmosfere karışır. Su buharının tamamına yakını Troposfer'de bulunur.
Buharlaşma arttıkça havaya katılan nem miktarı da artar. Buharlaşma ise aşağıda belirtilen etmenlere bağlıdır:
a) Sıcaklık: Sıcaklık arttıkça buharlaşma şiddeti artar.
b) Buharlaşma yüzeyi: Buharlaşma yüzeyinin geniş ve nemli olması buharlaşmayı arttırır.
c) Rüzgâr: Rüzgâr hızı arttıkça buharlaşma hızlanır.
d) Havadaki nem oranı: Havadaki nem fazlaysa buharlaşma azdır.
Mutlak Nem nedir
1 m3, havanın içindeki nemin gram cinsinden değeridir.
Bir yerde sıcaklık arttıkça mutlak nem artar.
Mutlak nem kıyılardan iç kesimlere gidildikçe, Ekvator'dan uzaklaştıkça ve yükseldikçe azalır.
Bir yerde mutlak nem kıştan yaza, geceden gündüze geçildikçe artar.
Maksimum Nem
1 m3, havanın belli bir sıcaklıkta taşıyabileceği en fazla nem miktarıdır.
Sıcaklık arttıkça havanın nem taşıma kapasitesi artar.
Bağıl Nem (Nisbi = Oransal Nem)
Mutlak nemin ölçüm yapılan sıcaklıktaki maksimum neme oranıdır (yüzde olarak).
Bağıl Nem = Mutlak nem / Maksimum Nem x 100
İki ayrı bölgenin mutlak nemleri aynı, bağıl nemleri farklıysa mutlaka sıcaklıkları farklıdır.
Sıcaklık düştükçe bağıl nem oranı artar.
Bağıl nemi % 100 olan hava kütlesi, neme doymuş demektir.
Bağıl nem % 100'ü aşarsa yağış oluşur
Bağıl nem % 100'den az İse nem açığı vardır, yağış oluşmaz.
İki ayrı bölgenin sıcaklıkları aynı, mutlak nemleri farklı ise bağıl nemleri farklıdır.
Bağıl nemin fazla olduğu bölgeler, yeryüzündeki yağışlı alanlardır.
Çöllerde ise bağıl nem en azdır.
Hipovolemik Sok ve Tedavisi
Hipovolemik şokta tedavi ve bakım
Hava yollarını tıkayıcı madde varsa öncellikle bu giderilir, hava yollarının açıklığı sağlanır ve oksijen verilir.
Solunum yollarını açmak için airway ve saksın aletleri hastanın yanına getirilir.
Aspirasyon işlemi, mukoz membranlarda iritasyon, lokal ödem ve kanamaya neden olmayacak biçimde dikkatle yapılmalıdır. . Hastaya hangi yolla en iyi oksijen verilebileceği değerlendirilmelidir. Aksine bir istem yoksa, en güvenli oksijen maske ile verilebilir. Değişik bir istem yoksa oksijen konsantrasyonu, maske ile % 40-50 olmalıdır. (Oksijen seti 8-15 Litre/ dakikaya ayarlanır). .. Arteryel kan gazlarına bakılır.
Hastanın durumunda gelişme olmazsa, hekim endotrakeal tüp takıp, mekanik ventilasyon isteyebilir.
Trakeal entübasyon, akciğerleri mukozal ve gastrik maddelerden korumak için yararlı bir uygulamadır ve hastada solunum yetmezliğine bağlı hipoksemi geliştiyse, mekanik ventilasyon yapılabilir. Bu sırada hemşirenin kan/oksijen konsantrasyonunu izlemesi ve Pa02 (Parsiyel Arteryel Oksijen Basıncı) 60 mmHg ve üzerinde olacak şekilde % 30-100 arasında oksijen vermesi gerekir. Ancak oksijenin yüksek konsantrasyonda uzun süre verilmemesi gerekir. Hastada eksternal (dıştan) bir kanama varsa, kanama noktalarına direkt basınç uygulanmalıdır.
Derhal infüzyona başlanıp, damar yolu açık tutulur. . Hastadaki sıvı kaybının karşılanması ve ilaçların verilmesi amacıyla derhal geniş lümenli kateter kullanılarak bir damar yolu açılmalıdır. Damar yolunun açılmasından hemen sonra 20 mi. kan örneği alınarak, laboratuvara gönderilmelidir.
Sıvı kaybının karşılanması;
Kural olarak sıvı kaybı hangi nedenle geliştiyse, hastaya bu sıvının verilmesi gerekir. Örneğin kan kaybına bağlı olarak gelişen hipovolemik şokta, hastaya tam kan verilmelidir. Ancak kan kaybı ort. 1500 ml'ye ulaştığında ya da büyük kanamalarda, hastaya verilecek kan hazırlanıncaya kadar, ringer laktat ve serum fizyolojik gibi elekrolit sıvılar verilebilir. Kan verilen hasta, kan transfüzyonu reaksiyonları yönünden izlenmelidir. İntestinal obstrüksiyon (tıkanıklık) ve buna bağlı kusmalarla oluşan hipovolemik şokta da hastaya serum fizyolojik veya ringer laktat solüsyonu verilir. Verilecek sıvının miktarı ve hızı düzenlenirken kural olarak; "kaybedilen sıvı miktarının 2,5-3 katı sıvı" hastaya hızla verilmelidir. Hücre dışı sıvıyı damar içine çekmek için plazma genişleticiler kullanılabilir. Bunlar plazma, albümin içeren elektroliti! sıvılar ile yüksek ya da düşük moleküler ağırlıklı dekstran (Rheomacrodeks, Macrodeks) sıvılardır. Bunların hipovolemik şokta kullanımları konusu ise tartışmalıdır.
İlaç Tedavisi:
İlaç tedavisinde hemşirenin sorumluluğu hastaya verilebilecek ilaçları bilmek ve bunları önceden hazırlayarak hastaya vermek, ilaç tedavisi nedeniyle gelişebilecek etki ve yan etkileri izlemek ya da kontrol etmektir.
Vazoaktif (Damarları daraltan ya da genişleten) ilaçlar: Bu ilaçlar hastayı değil, kan basıncını tedavi eder ve hastanın durumuna uygun olarak verilir. Vazoaktif ilaçlar, sıvı tedavisi yapılmadan, yeterli kan hacmi sağlanmadan önce verilmemelidir. Vazokonstriktör (Damarları daraltan) ilaçlar: Bu ilaçlar venöz damarları daraltırken, sistemik damarsal direnci ve böylece kalbe olan venöz dönüşü artırırlar. Ancak vazokonstriktör ilaçların verilebilmesi için, sistolik kan basıncının 50 mmHg'dan az olmaması gerekir. Böyle bir durum varsa, sıvı tedavisi ile birlikte verilmelidir. Vazokonstriktör ilaçlara örnek olarak; Dopamine (yüksek dozda) Norepinephrine, Phenylephrine, Pseudoephedrine verilebilir. Aramine = Metraminal Bitartrate Levophed = Levarterenol Bitartrate (Damar dışına çıkarsa nekroz yapar) Wyamine = Mephentermine sulfate Bu ilaçlar verilirken kan basıncı sık aralarla izlenmelidir. Vazodilatatör (damarları genişleten) ilaçlar: Bu ilaçlar, eksik olan sıvı hacmi tamamlandıktan sonra da devam eden vazokonstriksiyo-nun düzeltilmesi için verilir. (Vazodilatatör ilaçlara örnek olarak; Dopamine (intropin), Sodium Nitroprusside (Nipride) Phentolamine (Regitine) ve Chlorpromazine (Thorazine) verilebilir. Steroidler: Beden, strese (örneğin; şok) karşı, adrenal korteks hor-manlarını artırarak yanıt verir. Kortikosteroidler, kan akımını artırır, damarsal direnci azaltır, hücreleri korur, sodyumu tutarak kan hacmini artırır. Ancak bazı araştırmacılar kortikosteroidlerin hipovole-mik şokta yararlı olmadığını düşünmektedir. Streoidlerden, Dexamethasone veya Hydrocortisone kullanılabilmektedir.
Antibiyotikler: Hipovolemik şokta antibiyotikler, sonradan gelişebilecek enfeksiyonu önlemek için verilebilir.
Diğer ilaçlar: Hekim istemine göre kalp kasını güçlendirmek için kardiyotonik ilaçlar, asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat, böbrekleri korumak için osmotik diüretikler verilebilir.
Hemşire, şok tedavisinde kullanılabilecek bütün ilaçları bilmeli ve önceden hazır bulundurmalıdır.
İdrar kateteri takılarak, hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı izlenmeye başlanır;
Hipovolemik şokta kan hacminin azalması, tansiyonun düşmesi ve Anti Diüretik Hormon (ADH) salgılanmasına bağlı olarak hastanın idrar miktarı azalabilir. Hastanın çıkardığı idrar miktarı izlenmezse ve yeterli sıvı tedavisi yapılmazsa tübüler nekroz gelişebilir. Sonuçta hastaya diyaliz uygulanabilir. İdrar miktarının izlenmesi, hastanın tedaviye yanıtının da değerlendirilmesine yardım eder. Amaç, idrar miktarını 50 ml/saat'te tutmaktır. Hastanın kan hacmine ilişkin veri toplanır;
Bu amaçla hastaya Santral Venöz Basınç (CVP) kateteri, pulmöner arter kateteri, intraarteryal kateter takılarak kan volümü ve basıncı ölçülebilir. Hemşirenin hastayı bu yönlerden sürekli izlemesi ve bulgularını kaydetmesi gerekir. Hastaya uygun pozisyon verilir;
Hastanın sırtüstü yatırılması ve alt ekstremitelerin 45 derece açı ile yükseltilmesi gerekir. Böylece alt ekstremitelerdeki kanın kalbe dönüşü kolaylaştırılmış olur. Aynı amaçla basmçlı anti-şok pantolonu da kullanılabilir.
Hastanın beden ısısı korunur ancak çok fazla ısıtılmaz: Hipovolemik şokta beden ısısı genellikle düşüktür. Beden ısısının çok fazla düşmesi kardiyak outputu azaltır, kan basıncını düşürür, kan akımını yavaşlatır, pıhtılaşma bozukluklarına ve kardiyak aritmilere neden olur. Bununla beraber hastaya sıcak uygulama yapılması, peri-ferik damarlarda vazodilatasyon yaparak kalbe ve diğer hayati organlara olan kan akımını azaltır, metabolizmayı ve oksijen ihiyacını damarsal direnci azaltır, hücreleri korur, sodyumu tutarak kan hacmini artırır. Ancak bazı araştırmacılar kortikosteroidlerin hipovole-mik şokta yararlı olmadığını düşünmektedir. Streoidlerden, Dexamethasone veya Hydrocortisone kullanılabilmektedir.
Antibiyotikler: Hipovolemik şokta antibiyotikler, sonradan gelişebilecek enfeksiyonu önlemek için verilebilir.
Diğer ilaçlar: Hekim istemine göre kalp kasını güçlendirmek için kardiyotonik ilaçlar, asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat, böbrekleri korumak için osmotik diüretikler verilebilir.
Hemşire, şok tedavisinde kullanılabilecek bütün ilaçları bilmeli ve önceden hazır bulundurmalıdır.
İdrar kateteri takılarak, hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı izlenmeye başlanır;
Hipovolemik şokta kan hacminin azalması, tansiyonun düşmesi ve Anti Diüretik Hormon (ADH) salgılanmasına bağlı olarak hastanın idrar miktarı azalabilir. Hastanın çıkardığı idrar miktarı izlenmezse ve yeterli sıvı tedavisi yapılmazsa tübüler nekroz gelişebilir. Sonuçta hastaya diyaliz uygulanabilir. İdrar miktarının izlenmesi, hastanın tedaviye yanıtının da değerlendirilmesine yardım eder. Amaç, idrar miktarını 50 ml/saat'te tutmaktır. Hastanın kan hacmine ilişkin veri toplanır;
Bu amaçla hastaya Santral Venöz Basınç (CVP) kateteri, pulmöner arter kateteri, intraarteryal kateter takılarak kan volümü ve basıncı ölçülebilir. Hemşirenin hastayı bu yönlerden sürekli izlemesi ve bulgularını kaydetmesi gerekir. Hastaya uygun pozisyon verilir;
Hastanın sırtüstü yatırılması ve alt ekstremitelerin 45 derece açı ile yükseltilmesi gerekir. Böylece alt ekstremitelerdeki kanın kalbe dönüşü kolaylaştırılmış olur. Aynı amaçla basmçlı anti-şok pantolonu da kullanılabilir.
Hastanın beden ısısı korunur ancak çok fazla ısıtılmaz: Hipovolemik şokta beden ısısı genellikle düşüktür. Beden ısısının çok fazla düşmesi kardiyak outputu azaltır, kan basıncını düşürür, kan akımını yavaşlatır, pıhtılaşma bozukluklarına ve kardiyak aritmilere neden olur. Bununla beraber hastaya sıcak uygulama yapılması, peri-ferik damarlarda vazodilatasyon yaparak kalbe ve diğer hayati organlara olan kan akımını azaltır, metabolizmayı ve oksijen ihiyacını
Önemli Not: Önceki yıllarda önerilmiş olan trandelenburg pozisyonunun önemli bazı sakıncaları olduğu bulunmuştur. Özellikle beyin ve akciğerlerden gelen venöz kan akımını zorlaştırması, di-yafragmaya olan baskı nedeniyle solunumu güçleştirmesi ve basınca duyarlı reseptörleri (Baroreseptörler) yanıltması nedeniyle bu pozisyon artık kullanılmamaktadır.
artırır. Bu nedenle sıcak uygulama yerine, hastanın üzerine ince bir battaniye örtülmesi ile beden ısısı korunabilir. Ayrıca hastaya verilecek kan ve sıvıların ısısı da oda sıcaklığında olmalıdır.
Hastanın sürekli izlenmesi gerekir;
Hemşire şoka girmiş bir hasta ile karşılaştığı ilk andan itibaren hastayı sürekli izlemeli, yapılan işlemleri ve hastadaki değişmeleri kaydetmelidir. Gerekirse hasta monitörize edilmelidir. Özellikle yaşam bulguları, CVP, verilen sıvı miktarı, idrar miktarı, kan transfüzyonu reaksiyonları, laboratuvar bulgularının (Kan gazları, elektrolitleri, hematokrit ve diğer kan değerleri) izlenmesi çok önemlidir.
Hasta ve ailesine destek olunmalıdır;
Hasta sessiz, sakin bir ortama alınmalı, fiziksel ve psikolojik açıdan rahatlandırılmalıdır. Hasta ve ailesinin korku ve anksiyetesini azaltmak için durum ve yapılan işlemler hakkında açıklayıcı bilgi verilmelidir.
Hava yollarını tıkayıcı madde varsa öncellikle bu giderilir, hava yollarının açıklığı sağlanır ve oksijen verilir.
Solunum yollarını açmak için airway ve saksın aletleri hastanın yanına getirilir.
Aspirasyon işlemi, mukoz membranlarda iritasyon, lokal ödem ve kanamaya neden olmayacak biçimde dikkatle yapılmalıdır. . Hastaya hangi yolla en iyi oksijen verilebileceği değerlendirilmelidir. Aksine bir istem yoksa, en güvenli oksijen maske ile verilebilir. Değişik bir istem yoksa oksijen konsantrasyonu, maske ile % 40-50 olmalıdır. (Oksijen seti 8-15 Litre/ dakikaya ayarlanır). .. Arteryel kan gazlarına bakılır.
Hastanın durumunda gelişme olmazsa, hekim endotrakeal tüp takıp, mekanik ventilasyon isteyebilir.
Trakeal entübasyon, akciğerleri mukozal ve gastrik maddelerden korumak için yararlı bir uygulamadır ve hastada solunum yetmezliğine bağlı hipoksemi geliştiyse, mekanik ventilasyon yapılabilir. Bu sırada hemşirenin kan/oksijen konsantrasyonunu izlemesi ve Pa02 (Parsiyel Arteryel Oksijen Basıncı) 60 mmHg ve üzerinde olacak şekilde % 30-100 arasında oksijen vermesi gerekir. Ancak oksijenin yüksek konsantrasyonda uzun süre verilmemesi gerekir. Hastada eksternal (dıştan) bir kanama varsa, kanama noktalarına direkt basınç uygulanmalıdır.
Derhal infüzyona başlanıp, damar yolu açık tutulur. . Hastadaki sıvı kaybının karşılanması ve ilaçların verilmesi amacıyla derhal geniş lümenli kateter kullanılarak bir damar yolu açılmalıdır. Damar yolunun açılmasından hemen sonra 20 mi. kan örneği alınarak, laboratuvara gönderilmelidir.
Sıvı kaybının karşılanması;
Kural olarak sıvı kaybı hangi nedenle geliştiyse, hastaya bu sıvının verilmesi gerekir. Örneğin kan kaybına bağlı olarak gelişen hipovolemik şokta, hastaya tam kan verilmelidir. Ancak kan kaybı ort. 1500 ml'ye ulaştığında ya da büyük kanamalarda, hastaya verilecek kan hazırlanıncaya kadar, ringer laktat ve serum fizyolojik gibi elekrolit sıvılar verilebilir. Kan verilen hasta, kan transfüzyonu reaksiyonları yönünden izlenmelidir. İntestinal obstrüksiyon (tıkanıklık) ve buna bağlı kusmalarla oluşan hipovolemik şokta da hastaya serum fizyolojik veya ringer laktat solüsyonu verilir. Verilecek sıvının miktarı ve hızı düzenlenirken kural olarak; "kaybedilen sıvı miktarının 2,5-3 katı sıvı" hastaya hızla verilmelidir. Hücre dışı sıvıyı damar içine çekmek için plazma genişleticiler kullanılabilir. Bunlar plazma, albümin içeren elektroliti! sıvılar ile yüksek ya da düşük moleküler ağırlıklı dekstran (Rheomacrodeks, Macrodeks) sıvılardır. Bunların hipovolemik şokta kullanımları konusu ise tartışmalıdır.
İlaç Tedavisi:
İlaç tedavisinde hemşirenin sorumluluğu hastaya verilebilecek ilaçları bilmek ve bunları önceden hazırlayarak hastaya vermek, ilaç tedavisi nedeniyle gelişebilecek etki ve yan etkileri izlemek ya da kontrol etmektir.
Vazoaktif (Damarları daraltan ya da genişleten) ilaçlar: Bu ilaçlar hastayı değil, kan basıncını tedavi eder ve hastanın durumuna uygun olarak verilir. Vazoaktif ilaçlar, sıvı tedavisi yapılmadan, yeterli kan hacmi sağlanmadan önce verilmemelidir. Vazokonstriktör (Damarları daraltan) ilaçlar: Bu ilaçlar venöz damarları daraltırken, sistemik damarsal direnci ve böylece kalbe olan venöz dönüşü artırırlar. Ancak vazokonstriktör ilaçların verilebilmesi için, sistolik kan basıncının 50 mmHg'dan az olmaması gerekir. Böyle bir durum varsa, sıvı tedavisi ile birlikte verilmelidir. Vazokonstriktör ilaçlara örnek olarak; Dopamine (yüksek dozda) Norepinephrine, Phenylephrine, Pseudoephedrine verilebilir. Aramine = Metraminal Bitartrate Levophed = Levarterenol Bitartrate (Damar dışına çıkarsa nekroz yapar) Wyamine = Mephentermine sulfate Bu ilaçlar verilirken kan basıncı sık aralarla izlenmelidir. Vazodilatatör (damarları genişleten) ilaçlar: Bu ilaçlar, eksik olan sıvı hacmi tamamlandıktan sonra da devam eden vazokonstriksiyo-nun düzeltilmesi için verilir. (Vazodilatatör ilaçlara örnek olarak; Dopamine (intropin), Sodium Nitroprusside (Nipride) Phentolamine (Regitine) ve Chlorpromazine (Thorazine) verilebilir. Steroidler: Beden, strese (örneğin; şok) karşı, adrenal korteks hor-manlarını artırarak yanıt verir. Kortikosteroidler, kan akımını artırır, damarsal direnci azaltır, hücreleri korur, sodyumu tutarak kan hacmini artırır. Ancak bazı araştırmacılar kortikosteroidlerin hipovole-mik şokta yararlı olmadığını düşünmektedir. Streoidlerden, Dexamethasone veya Hydrocortisone kullanılabilmektedir.
Antibiyotikler: Hipovolemik şokta antibiyotikler, sonradan gelişebilecek enfeksiyonu önlemek için verilebilir.
Diğer ilaçlar: Hekim istemine göre kalp kasını güçlendirmek için kardiyotonik ilaçlar, asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat, böbrekleri korumak için osmotik diüretikler verilebilir.
Hemşire, şok tedavisinde kullanılabilecek bütün ilaçları bilmeli ve önceden hazır bulundurmalıdır.
İdrar kateteri takılarak, hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı izlenmeye başlanır;
Hipovolemik şokta kan hacminin azalması, tansiyonun düşmesi ve Anti Diüretik Hormon (ADH) salgılanmasına bağlı olarak hastanın idrar miktarı azalabilir. Hastanın çıkardığı idrar miktarı izlenmezse ve yeterli sıvı tedavisi yapılmazsa tübüler nekroz gelişebilir. Sonuçta hastaya diyaliz uygulanabilir. İdrar miktarının izlenmesi, hastanın tedaviye yanıtının da değerlendirilmesine yardım eder. Amaç, idrar miktarını 50 ml/saat'te tutmaktır. Hastanın kan hacmine ilişkin veri toplanır;
Bu amaçla hastaya Santral Venöz Basınç (CVP) kateteri, pulmöner arter kateteri, intraarteryal kateter takılarak kan volümü ve basıncı ölçülebilir. Hemşirenin hastayı bu yönlerden sürekli izlemesi ve bulgularını kaydetmesi gerekir. Hastaya uygun pozisyon verilir;
Hastanın sırtüstü yatırılması ve alt ekstremitelerin 45 derece açı ile yükseltilmesi gerekir. Böylece alt ekstremitelerdeki kanın kalbe dönüşü kolaylaştırılmış olur. Aynı amaçla basmçlı anti-şok pantolonu da kullanılabilir.
Hastanın beden ısısı korunur ancak çok fazla ısıtılmaz: Hipovolemik şokta beden ısısı genellikle düşüktür. Beden ısısının çok fazla düşmesi kardiyak outputu azaltır, kan basıncını düşürür, kan akımını yavaşlatır, pıhtılaşma bozukluklarına ve kardiyak aritmilere neden olur. Bununla beraber hastaya sıcak uygulama yapılması, peri-ferik damarlarda vazodilatasyon yaparak kalbe ve diğer hayati organlara olan kan akımını azaltır, metabolizmayı ve oksijen ihiyacını damarsal direnci azaltır, hücreleri korur, sodyumu tutarak kan hacmini artırır. Ancak bazı araştırmacılar kortikosteroidlerin hipovole-mik şokta yararlı olmadığını düşünmektedir. Streoidlerden, Dexamethasone veya Hydrocortisone kullanılabilmektedir.
Antibiyotikler: Hipovolemik şokta antibiyotikler, sonradan gelişebilecek enfeksiyonu önlemek için verilebilir.
Diğer ilaçlar: Hekim istemine göre kalp kasını güçlendirmek için kardiyotonik ilaçlar, asidozu düzeltmek için sodyum bikarbonat, böbrekleri korumak için osmotik diüretikler verilebilir.
Hemşire, şok tedavisinde kullanılabilecek bütün ilaçları bilmeli ve önceden hazır bulundurmalıdır.
İdrar kateteri takılarak, hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı izlenmeye başlanır;
Hipovolemik şokta kan hacminin azalması, tansiyonun düşmesi ve Anti Diüretik Hormon (ADH) salgılanmasına bağlı olarak hastanın idrar miktarı azalabilir. Hastanın çıkardığı idrar miktarı izlenmezse ve yeterli sıvı tedavisi yapılmazsa tübüler nekroz gelişebilir. Sonuçta hastaya diyaliz uygulanabilir. İdrar miktarının izlenmesi, hastanın tedaviye yanıtının da değerlendirilmesine yardım eder. Amaç, idrar miktarını 50 ml/saat'te tutmaktır. Hastanın kan hacmine ilişkin veri toplanır;
Bu amaçla hastaya Santral Venöz Basınç (CVP) kateteri, pulmöner arter kateteri, intraarteryal kateter takılarak kan volümü ve basıncı ölçülebilir. Hemşirenin hastayı bu yönlerden sürekli izlemesi ve bulgularını kaydetmesi gerekir. Hastaya uygun pozisyon verilir;
Hastanın sırtüstü yatırılması ve alt ekstremitelerin 45 derece açı ile yükseltilmesi gerekir. Böylece alt ekstremitelerdeki kanın kalbe dönüşü kolaylaştırılmış olur. Aynı amaçla basmçlı anti-şok pantolonu da kullanılabilir.
Hastanın beden ısısı korunur ancak çok fazla ısıtılmaz: Hipovolemik şokta beden ısısı genellikle düşüktür. Beden ısısının çok fazla düşmesi kardiyak outputu azaltır, kan basıncını düşürür, kan akımını yavaşlatır, pıhtılaşma bozukluklarına ve kardiyak aritmilere neden olur. Bununla beraber hastaya sıcak uygulama yapılması, peri-ferik damarlarda vazodilatasyon yaparak kalbe ve diğer hayati organlara olan kan akımını azaltır, metabolizmayı ve oksijen ihiyacını
Önemli Not: Önceki yıllarda önerilmiş olan trandelenburg pozisyonunun önemli bazı sakıncaları olduğu bulunmuştur. Özellikle beyin ve akciğerlerden gelen venöz kan akımını zorlaştırması, di-yafragmaya olan baskı nedeniyle solunumu güçleştirmesi ve basınca duyarlı reseptörleri (Baroreseptörler) yanıltması nedeniyle bu pozisyon artık kullanılmamaktadır.
artırır. Bu nedenle sıcak uygulama yerine, hastanın üzerine ince bir battaniye örtülmesi ile beden ısısı korunabilir. Ayrıca hastaya verilecek kan ve sıvıların ısısı da oda sıcaklığında olmalıdır.
Hastanın sürekli izlenmesi gerekir;
Hemşire şoka girmiş bir hasta ile karşılaştığı ilk andan itibaren hastayı sürekli izlemeli, yapılan işlemleri ve hastadaki değişmeleri kaydetmelidir. Gerekirse hasta monitörize edilmelidir. Özellikle yaşam bulguları, CVP, verilen sıvı miktarı, idrar miktarı, kan transfüzyonu reaksiyonları, laboratuvar bulgularının (Kan gazları, elektrolitleri, hematokrit ve diğer kan değerleri) izlenmesi çok önemlidir.
Hasta ve ailesine destek olunmalıdır;
Hasta sessiz, sakin bir ortama alınmalı, fiziksel ve psikolojik açıdan rahatlandırılmalıdır. Hasta ve ailesinin korku ve anksiyetesini azaltmak için durum ve yapılan işlemler hakkında açıklayıcı bilgi verilmelidir.
Depresyon kalp krizine yol açıyor
Depresyon kalp krizine, atlatılan kalp krizi sonrası devam eden depresyon ise erken ölüme yol açıyor.
ABD’de yapılan araştırmaya göre, kalp krizinden kurtulmayı başaran yetişkinlerde depresyonun devam etmesi ölüm riskini artırıyor ve ömrü kısaltıyor.
Uzmanlar, araştırmada incelenen kişilerin yüzde 76’sının geçirdiği kalp krizinin altında ağır depresyonun yattığını belirtiyor.
Cografya İklim Bilgisi
Coğrafya İklim Bilgisi
İklim nedir: Bir yerdeki atmosfer olaylarının uzun yıllar içinde gösterdiği ortalama durumdur.
Hava Durumu: Bir yerdeki atmosfer olaylarının kısa süreli ortalamasıdır.
Kısa süreli hava olaylarını gösteren haritalara sinoptik harita denir.
Hava Kütlesi: Bir yerde, atmosferin sıcaklık ve nem bakımından aynı özelliği gösteren geniş parçalarına denir.
Atmosferin Özellikleri
Atmosfer nedir: Yerçekimine bağlı olarak Dünya'nın çevresini saran ve onunla birlikte dönen, çeşitli yoğunluktaki gazlardan, kozmik tozlardan oluşan havaküredir.
Yoğunlukları yerden yükseldikçe azalan, farklı kalınlık ve bileşimleri olan katmanlardan oluşur.
Güneş'ten gelen ışınların bir kısmını tutarak çok fazla ısınmayı engeller. Yerden yansıyan ışınları da tutarak yeryüzünün fazla soğumasını engeller.
Güneş ışınları atmosfer içinde dağılmaya uğrayarak gölge yerlerin de aydınlanmasını sağlar. Bu duruma difüzyon denir. Gökyüzünün mavi görünmesi difüzyon sonucudur.
Güneş'ten gelen mor ötesi ışınların zararlı etkisini azaltır.
iklim olaylarının oluşmasını sağlar. Yeryüzünde canlı yaşamına olanak sağlar.
Atmosferin Katları Nelerdir
Eksosfer: iyonosferden daha yukarıda, dış küre anlamına gelen Eksosfer katı bulunur. Üst sınırı kesin olarak bilinmemekle birlikte, 10.000 km. ye kadar çıktığı kabul edilir. Üst kısmında yerçekimi yoktur.
İyonosfer: Gaz molekülleri çok seyrek olduğundan iklim üzerinde etkisi yok sayılır. Radyo dalgalarını yansıtarak haberleşme alanında önemli bir rol oynar.
Şemosfer nedir: 25-30 km. ile 80-90 km. arasında yer alır. En önemli özelliği ozon tabakasının bulunmasıdır. Ozon tabakası Morötesi (Ultraviyole) ışınlarını tutarak yeryüzünde canlı yaşamına olanak vermiştir.
Stratosfer: Troposferin üst sınırından başlayarak 25-30 km. yükseklere kadar çıkar. Yatay hava hareketleri görülür. Troposferdeki güçlü hava hareketleri ve sıcaklık değişmelerinden az etkilenir. Bu yüzden sıcaklık dağılışı oldukça düzgündür.
Troposfer nedir: Yere en yakın katmandır.
Ekvator'da kalın, kutuplarda incedir. Bu durumun nedeni Ekvator'da ısınan havanın genleşerek yükselmesi, buna karşın kutuplarda soğuk havanın yere yığılmasıdır. Ayrıca yerçekiminin kutuplarda fazla, Ekvator'da az olması da etkilidir.
Su buharının tamamına yakını bu katmandadır.
Farklı hava kütlelerinin bulunması ve su buharının varlığı nedeniyle iklim olayları bu katmanda oluşur.
Yatay ve dikey hava hareketleri görülür.
Bileşiminde % 78 Azot, % 21 Oksijen, % 1 oranında da su buharı, karbondioksit ve asal gazlar bulunur.
Troposfer'de yükseldikçe:
Sıcaklık azalır.
Basınç azalır.
Nem miktarı azalır.
Oksijen miktarı azalır.
Yoğunluk azalır.
İklim Elemanları
1. Sıcaklık
2. Basınç ve rüzgârlar
3. Nemlilik ve yağış
İklim nedir: Bir yerdeki atmosfer olaylarının uzun yıllar içinde gösterdiği ortalama durumdur.
Hava Durumu: Bir yerdeki atmosfer olaylarının kısa süreli ortalamasıdır.
Kısa süreli hava olaylarını gösteren haritalara sinoptik harita denir.
Hava Kütlesi: Bir yerde, atmosferin sıcaklık ve nem bakımından aynı özelliği gösteren geniş parçalarına denir.
Atmosferin Özellikleri
Atmosfer nedir: Yerçekimine bağlı olarak Dünya'nın çevresini saran ve onunla birlikte dönen, çeşitli yoğunluktaki gazlardan, kozmik tozlardan oluşan havaküredir.
Yoğunlukları yerden yükseldikçe azalan, farklı kalınlık ve bileşimleri olan katmanlardan oluşur.
Güneş'ten gelen ışınların bir kısmını tutarak çok fazla ısınmayı engeller. Yerden yansıyan ışınları da tutarak yeryüzünün fazla soğumasını engeller.
Güneş ışınları atmosfer içinde dağılmaya uğrayarak gölge yerlerin de aydınlanmasını sağlar. Bu duruma difüzyon denir. Gökyüzünün mavi görünmesi difüzyon sonucudur.
Güneş'ten gelen mor ötesi ışınların zararlı etkisini azaltır.
iklim olaylarının oluşmasını sağlar. Yeryüzünde canlı yaşamına olanak sağlar.
Atmosferin Katları Nelerdir
Eksosfer: iyonosferden daha yukarıda, dış küre anlamına gelen Eksosfer katı bulunur. Üst sınırı kesin olarak bilinmemekle birlikte, 10.000 km. ye kadar çıktığı kabul edilir. Üst kısmında yerçekimi yoktur.
İyonosfer: Gaz molekülleri çok seyrek olduğundan iklim üzerinde etkisi yok sayılır. Radyo dalgalarını yansıtarak haberleşme alanında önemli bir rol oynar.
Şemosfer nedir: 25-30 km. ile 80-90 km. arasında yer alır. En önemli özelliği ozon tabakasının bulunmasıdır. Ozon tabakası Morötesi (Ultraviyole) ışınlarını tutarak yeryüzünde canlı yaşamına olanak vermiştir.
Stratosfer: Troposferin üst sınırından başlayarak 25-30 km. yükseklere kadar çıkar. Yatay hava hareketleri görülür. Troposferdeki güçlü hava hareketleri ve sıcaklık değişmelerinden az etkilenir. Bu yüzden sıcaklık dağılışı oldukça düzgündür.
Troposfer nedir: Yere en yakın katmandır.
Ekvator'da kalın, kutuplarda incedir. Bu durumun nedeni Ekvator'da ısınan havanın genleşerek yükselmesi, buna karşın kutuplarda soğuk havanın yere yığılmasıdır. Ayrıca yerçekiminin kutuplarda fazla, Ekvator'da az olması da etkilidir.
Su buharının tamamına yakını bu katmandadır.
Farklı hava kütlelerinin bulunması ve su buharının varlığı nedeniyle iklim olayları bu katmanda oluşur.
Yatay ve dikey hava hareketleri görülür.
Bileşiminde % 78 Azot, % 21 Oksijen, % 1 oranında da su buharı, karbondioksit ve asal gazlar bulunur.
Troposfer'de yükseldikçe:
Sıcaklık azalır.
Basınç azalır.
Nem miktarı azalır.
Oksijen miktarı azalır.
Yoğunluk azalır.
İklim Elemanları
1. Sıcaklık
2. Basınç ve rüzgârlar
3. Nemlilik ve yağış
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)