Beyin Olumunde Tani

Beyin Ölümünde Tanı

Beyin ölümü tanısında en önemli nokta, beyin sapı fonksiyonlarının geri dönüşümsüz kaybının hiçbir kuşkuya yer bırakmaksızın saptanmasıdır. Beyin ölümü tanısı öncelikle klinik olarak ko­nur.

Tanı İçin Gerekli Önkoşullar

1. Beyin Ölümüne Yol Açan Nedenin Saptanması

Ağır koma durumundaki hastaya, dikkatli bir nörolojik incelemeyi içine alacak şekilde klinik muayene yapılma­lıdır. Anamnez ve muayeneye ek ola­rak, radyolojik görüntüleme yöntemleri (BT, MR gibi) ile genellikle beyin hasarının nedeni saptanabilmektedir. Ancak, komanın etyolojisinin belirlenememesi halinde geri dönüşümlü nedenlerin ge­çerli olabileceği ve beyin ölümü tanısı­na ilişkin bir kuşku oluşabileceği unu­tulmamalıdır.

2. Komanın Geri Dönüşümsüz Olduğunun Gösterilmesi

Klinik tanıda karışıklığa neden ola­bilecek geri dönüşümlü metabolik-en-dokrin bozukluklar, asit/baz dengesiz­likleri ve ciddi elektrolit bozuklukları olan hastalar değerlendirme dışında bı­rakılmalıdır. Beyin ölümü yönünden de­ğerlendirilecek hastalarda hipotermiye bağlı olarak beyin sapı refleksleri deği­şiklik gösterebilir. Bu nedenle rektal ve­ya özofageal olarak da ölçülebilecek vücut iç sıcaklığı, 32°C'nin üzerinde ol­malıdır. Ayrıca şok, nöromüsküler dis-fonksiyona yol açacak nedenler, ilaç en-toksikasyonu ve yüksek dozda sedatif ilaç kullanımı halinde beyin ölümüne yönelik klinik değerlendirme yapılma­malıdır.

Klinik Değerlendirme

Beyin ölümünün üç ana klinik bul­gusu vardır:

1. Koma veya Yanıtsızlık

Beyin ölümü olan kişilerde, spontan veya ağrılı uyaranlara (tırnak yatağı ve­ya supraorbital bölgeye bası) karşı se-rebral motor yanıt alınamaz. Spontan solunum yoktur. Konvülsiyon veya dis-kinezisi olan, dekortike veya deserebre postür alan hastalara beyin ölümü tanısı konulamaz. Ancak beyin ölümü olan az sayıda hastada spinal refleks olarak ka­bul edilen bazı hareketlere rastlanabilir:
Baş veya ekstremitelerde ağrılı uyaran verilmediği halde spontan hareket veya titreme oluşması
Alt ekstremitelerde derin tendon refleksleri, üçlü fleksör yanıtla­rın olması
Omuzlarda elevasyon ve adduk-siyon, sırtta yaya benzer kıvrıl­ma, interkostal kaslarda tidal volüm oluşturmayan kasılmalar görülmesi
Hasta ventilatörden ayrıldığında baş ve sırtta fleksiyon, birkaç sa­niye süre ile yataktan yükselme ve tekrar yatakta supin pozisyon alma şeklinde tanımlanan "Laza-rus belirtisi"nin ortaya çıkması.
Bu hareketler beyin ölümü kararında kuşkuya yol açmamalı, gerekli görüldü­ğü takdirde beyin ölümü tanısını destekleyici testler uygulanmalıdır.

2. Beyin Sapı Reflekslerinin Olmaması

Pupiller: Beyin ölümü geliştiğin­de, pupiller parlak ışığa yanıt vermez, orta hatta, sabit ve diktedir (4-9 mm). Lokal veya sistemik olarak uygulanan yük­sek doz atropin, skopolamin, sempatomimetikler, dopamin gibi ilaçların pupillerin yanıtını etkile­yebileceğine ve hastaya verilme­miş olmasına dikkat edilmelidir. Maksillofasiyal travma, geçiril­miş göz operasyonlarına bağlı veya doğumsal olan pupil deği­şiklikleri de gözönünde bulundu­rulmalıdır.

Oküler hareketler: Başlıca iki test ile değerlendirilir:

a- Okülosefalik Refleks {doll's eyes): Servikal vertebra hasarı, artrit ve­ya instabilitesi olmayan hastalara uygu­lanmalıdır. Hastanın başı hızlı bir şekil­de orta hattan her iki yana veya çene vertikal yönde hareket ettirilir. Beyin sapı sağlam olan kişilerde, önce başın çevrildiği tarafın tersine doğru göz ha­reketi olur ve ardından gözler yavaş ya­vaş başlangıçtaki pozisyonuna geri dö­ner. Beyin ölümünde orbita içinde göz hareketi olmaz.

b- Okülovestibüler Refleks: Timpa-nik membran sağlam olmak koşulu ile, baş 30" yüksekte iken dış kulak yoluna 50 mi buzlu su ile irrigasyon uygulanır ve 1 dakika beklenir. Beyin sapı fonksi­yonel ise, her iki göz irrige edilen kula­ğa doğru deviye olur. Beyin ölümünde gözler hareket etmez.

Testin güvenilir olması için her iki kulak irrigasyonu arasında 5 dakika sü­re ile beklenmesi gereklidir.
Fasiyal motor ve duyusal yanıtlar a- Kornea refleksi: Beyin ölümünde pamukla korneaya dokunulduğunda göz kırpma hareketi olmaz.

b- Jaw refleksi: Parmakla çeneye vuru sonucu oluşan çiğneme hareketi, beyin ölümünde görülmez.
c- Supraorbital bölge, tırnak yatağı veya temporomandibular ekleme derin bası uygulandığında yüzde buruşma ha­reketi grimacing yoktur.
Faringeal ve trakeal refleksler
a- Posterior farinks, dil basacağı ile uyarıldıktan sonra öğürme refleksi oluş­maz.
b- Trakeal aspirasyona karşı öksür­me veya bradiaritmi yanıtı gözlenmez.

3. Apne testi

Hiperkapnik uyarıya karşı persistan apne olduğunun gösterilmesi, beyin sa­pı fonksiyon kaybını belirleyen en önemli testtir. Ancak apne testinin yapı­labilmesi için aşağıdaki koşullara uyul­ması gerekir:
Vücut iç sıcaklığı>36,5°C olmalı
Sistolik kan basmcı>90 mmHg olmalı
Diyabetes insipitus varsa düzel­tilmeli ve mümkünse son 6 saat içerisinde pozitif sıvı dengesi sağlanmalı

Daha sora hasta pulse oksimetre ile monitörize edilir ve ventilatörden ayrı­lır. Test sırasında hipoksi gelişmesini önlemek için endotrakeal tüp veya tra-keotomi kanülünden bir kateter aracılığı ile 6 L/dk'dan %100 02 verilir. Yeterli ti-dal volüm oluşturacak abdominal veya torakal hareket olup olmadığı gözlenir. Apne sırasında PaC02'in dakikada 1-3 mmHg yükselmesi nedeniyle 8-10 dakika sonra arteriyel kan gazı örneği alı­nır ve hasta tekrar ventile edilmeye baş­lanır. Eğer PaCO2>60 mmHg olmasına rağmen herhangi bir spontan solunum hareketi gözlenmiyorsa, apne testi pozi­tiftir ve bu sonuç beyin ölümü tanısını destekler. Solunum hareketi gözlenmiş-se apne testi negatiftir.

Apne testi sırasında sistolik kan ba-smcı<90 mmHg olarak ölçülürse veya pulse oksimetre önemli bir oksijen de-satürasyonu gösterirse ve aritmi oluşur­sa, derhal kan gazı için arteriyel kan ör­neği alınarak hasta ventile edilmeye başlanır. Eğer PaC02 60 mmHg'nın üze­rindeyse, apne testi pozitif kabul edilir. PaC02 60 mmHg'dan daha düşükse, destekleyici laboratuar testleri uygula­nır. Klinik testlerin, birbirinden bağım­sız uzman kişiler tarafından 2-24 saat arasında değişen periyodlarla tekrarlan­ması gereklidir.

Aşağıdaki durumlarda klinik olarak beyin ölümü tanısı konulması güçlük oluşturur. Bu durumlarda destekleyici testlere başvurulmalıdır.
1- Ağır fasiyal travma
2- Önceden var olan pupil anomali­leri
3- Toksik düzeyde alınan sedatif ilaçlar, aminoglikozidler, trisiklik anti-depresanlar, antikolinerjikler, antiepi-leptik ilaçlar, kemoterapötik ajanlar ve nöromüsküler blokerler
4- Uyku apnesi veya kronik karbon­dioksit retansiyonu ile sonuçlanan ağır pulmoner hastalıklar